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　　附件一 第五届全国大学生机械创新设计大赛山西赛区（2012）竞赛 报名表 （本表可复印） 参赛作品名称 作品类别休闲娱乐机械类□家庭用机械类□ 所在学校邮政编码 联系人联系人通讯地址 电话手机Email 参 赛 者 姓名性别班级所学专业签名 1 2 3 4 5 指 导 教 师 姓名性别职称专业签名 1 2 作品内容 简介 （限400字以 内） 主要创新 点 （限200字以 内） 推广应用 价值 （限200字以 内） 制作费用元。是否已申请专利是□/否□ 学校推荐 意见 负责人（签名或盖章）（公章） 年月日 赛区评审 结果集推 荐意见 赛区组委会主任（签名或盖章） 填写说明： 1）请选勾作品类别和组别； 2）联系人应由各学校指派； 3）每个作品的参赛者不超过5人，指导教师不超过2人，本人须签名； 4）学校推荐意见一栏的负责人应为校长、副校长或教务处长。 5）本表需双面打印在一张A4纸上。 6）附填表选勾特别符号：。

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